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交通事故の示談金センター >お申し込み(無料診断)
こちらは無料診断フォームです。項目をご記入いただけますと、おおよその示談金額を返信メールにてお伝えします。この示談金額を確かめてから逆算して「割が合う!」と判断してから正式にお申し込みください。所要時間1〜2日間程度で出来上がります。
 
お申込みをする前に、ご利用の流れページをご確認ください。
  • 無料診断はこちらです。割が合うのか、合わないのかこちらでお確かめください。
    (1〜2営業日程度かかります)
  • 当フォームでお申込みいただきますと無料診断の受付完了メールが自動送信されます。
    メールが届かない場合は、恐れ入りますが下記までご連絡ください。
  • 鍵マークは送信前に表示されるSSL対応ページです。情報のやり取りが暗号化されます。
    そのため、安心してお客様に情報を送信していただくことが出来ます。。
::運営事務局 info@tuhan-jiko.com 障害事故の場合
  • 必須項目が多いです、正確な数字を出すためですので、どうぞご了承ください。少しでもわからないことがあればお電話ください。
  • ご入力の際には各項目指定の入力モード [全角カナ]、[半角数字]、[半角英数字] などをご確認の上、入力してください。
  • すべての個人情報は担当に任せることはせず、センター事務長である行政書士の橋本が自ら責任を持って管理・保管しております。行政書士は法律上守秘義務がありますので、どうぞ安心してご記入下さい。
    それでも心配だという方はお電話(0120-28-9525)でも喜んでお受け致します。橋本
 基本情報
氏名 (漢字)  
氏名 (ひらがな)  
年齢
性別 男性 女性  
郵便番号
住所

電話番号
FAX番号
事故当時の職業
「その他」選択の場合は具体的な職業をお書き下さい。
メールアドレス
※パソコンのメールアドレスでお願いします。
 事故に関する情報
事故発生年月日 平成 分頃
事故発生場所
事故の内容を簡単に説明してください。
過失割合

争いなし
争いあり

▼ありとお答えの方は下記もご記入ください
相手方の主張:被害者 :加害者
被害者側の主張 :被害者 :加害者
理由

  被害者に関する情報
死亡年月日 平成 分頃
死亡原因
死亡時の年齢
被扶養者の数
年収
  遺族に関する情報
配偶者の有無 父(義父含む)の有無: ある ない
母(義父含む)の有無: ある ない
子(養子、認知した子および退治含む)の数:
  費用に関する情報
葬儀関係費
今までに支払った治療費の合計
その他(付添看護費等)
  相手方に関する情報
相手任意保険の加入の有無 加入している
相手方の加入している保険会社名
加入していない
わからない
示談金提示の有無 あり なし
▼金額提示がある場合はその内訳を記入してください。

その他、特段の事情があればお書きください。



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※交通示談は、いったん示談をはじめてしまうと後でやりなおしすることはできません。最初に正しい金額を計算した上で、手順に従い、慎重に、示談交渉を進めましょう。

通販型示談金計算センター 橋本

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