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交通事故の示談金センター > お申し込み(無料診断）
こちらの無料診断フォームの項目をご記入いただけますと、おおよその示談金額を返信メールにてお伝えします。この示談金額を確かめてから正式にお申し込みください。所要時間３〜４日間程度で出来上がります。
 
お申込みをする前に、ご利用の流れページをご確認ください。
  • 無料診断はこちらです。割が合うのか、合わないのかこちらでお確かめください。
    （2〜3営業日程度かかります）
  • 当フォームでお申込みいただきますと無料診断の受付完了メールが自動送信されます。
    メールが届かない場合は、恐れ入りますが下記までご連絡ください。
  • 鍵マークは送信前に表示されるSSL対応ページです。情報のやり取りが暗号化されます。
    そのため、安心してお客様に情報を送信していただくことが出来ます。
：：運営事務局 info@tuhan-jiko.com 死亡事故の場合はこちら
  • 必須項目が多いです、正確な数字を出すためですので、どうぞご了承ください。
  • ご入力の際には各項目指定の入力モード [全角カナ]、[半角数字]、[半角英数字] などをご確認の上、入力してください。
  • すべての個人情報は当センターが責任を持って管理･保管しております。行政書士は法律上守秘義務がありますので、どうぞ安心してご記入下さい。
　基本情報
氏名 （漢字）  
氏名 （ひらがな）  
性別 男性 女性  
生年月日 年 月 日
郵便番号
住所

電話番号
FAX番号
事故当時の職業
「その他」選択の場合は具体的な職業をお書き下さい。
メールアドレス
※パソコンのメールアドレスでお願いします。
　事故に関する情報
事故発生年月日 平成 年 月 日 時 分頃
事故発生場所
事故の内容を簡単に説明してください。
過失割合

争いなし
▼争いなしの場合は確定過失をご記入ください
被害者  ： 加害者 

争いあり
▼争いありの場合は下記もご記入ください
加害者側の主張：被害者 ：加害者
被害者側の主張：被害者 ：加害者
理由
　治療に関する情報
治療状況 入院・通院中
治療終了
治療開始年月日 平成 年 月 日
治療終了年月日 平成 年 月 日
治療終了の場合、最終診断書の記載 治癒（ゆ）
中止
継続
わからない
ケガの内容
骨折等の場合、硬性ギブス(ギプスシーネ、ギプスシャーレ、シーネ固定)装着の有無 硬性ギブス装着なし
硬性ギブス装着あり

▼硬性ギブス(ギプスシーネ、ギプスシャーレ、シーネ固定)装着ありの場合、装着した期間を記入してください
月 日〜 月 日
（そのうち通院したのは日 ）
入院の有無
 入院なし
入院あり

▼ありとお答えの方は下記もご記入ください
入院した期間： 月 日〜 月 日
付添看護があった場合はその日数： 日
通院した日数 日
通院付添があった場合はその日数： 日
　治療費等の支払いに関する情報
今までに自己負担した費用 負担した治療費　　： 円
負担した通院交通費： 円
負担したその他費用： 円

▼負担したその他費用がある場合はその内容を記入してください。
　休業損害に関する情報
休業損害の有無
 休業損害なし
休業損害あり

▼ありとお答えの方は下記もご記入ください
受け取った休業損害額： 円
休業日数 （減額日数及び有給休暇使用日数）： 日
給与所得者の場合は事故前3ヶ月の収入： 円
事業主の場合は前年の収入： 円
　後遺症に関する情報
後遺障害の有無 後遺症害なし
後遺障害あり

▼ありとお答えの方は下記もご記入ください
等級認定はされていますか？
されている 級 号
されていない
されている場合、前年の収入 ： 円

被害者請求で認定申請されましたか？
被害者請求をした
被害者請求していない（事前認定）
　相手方に関する情報
相手方任意保険加入の有無 加入している
相手方の加入している保険会社名
加入していない
わからない
示談金提示の有無 あり なし

▼金額提示がある場合はその内訳を記入してください。
その他、特段の事情があればお書きください。



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※交通示談は、いったん示談をはじめてしまうと後でやりなおしすることはできません。最初に正しい金額を計算した上で、手順に従い、慎重に、示談交渉を進めましょう。

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